CHIRURGIA: QUANDO SERVE?

CHIRURGIA? COME E PERCHE’

Nel Morbo di Crohn le lesioni intestinali hanno tre caratteristiche principali: possono coinvolgere qualsiasi tratto del canale alimentare, dalla bocca all’ano, sono segmentarie ed interessano qualsiasi tratto della parete, anche se le sedi più frequenti sono l’ileo distale e il colon; più raramente solo il colon. Le lesioni sono rappresentate da ispessimento della parete intestinale con congestione della sierosa secondario all’edema, all’infiltrato infiammatorio ed alla fibrosi. Sono frequentemente presenti fissurazioni, costituite da ulcere dall’aspetto serpiginoso. L’interessamento della sierosa produce adesioni tra le anse e fistole si possono formare per l’approfondirsi delle fissurazioni. Stenosi singole o multiple, lunghe o corte possono svilupparsi per l’ispessimento parietale e/o per gli esiti fibrosi della flogosi. L’estensione delle lesioni mostra marcata variabilità interindividuale. Le caratteristiche delle lesioni incidono sul decorso e sulle complicanze. Sono stati identificati tre sottogruppi principali: Lesioni fibrostenosanti con restringimento del lume, fistolizzante o perforante( con comunicazione di anse intestinali tra loro o con visceri cavi circostanti) o infiammatorio nel caso in cui non siano presenti nè stenosi nè fistole. In quest’ultimo caso la terapia farmacologica può avere ottimi risultati per quanto riguarda il controllo della malattia. Nei primi due invece il ricorso alla chirugia risulta spesso l’unica possibilità. Infatti in presenza di stenosi serrate si sviluppa spesso una dilatazione delle anse a monte della stenosi che porta ad episodi ostruttivi o sub-ostruttivi. I tramiti fistolosi d’altra parte possono mettere in comuicazione anse intestinali con il retroperitoneo con formazione di raccolte ascessuali. Tutti i tipi di fistole mostrano una scarsa tendenza alla guarigione. I principali obiettivi che la cirurgia si pone sono: chiudere rapidamente la fistola; evitare la recidiva e conservare la continenza fecale( se si tratta di fistole anali)

La chiusura o la guarigione della fistola possono essere raggiunti mediante la fistulotomia o apertura o messa a piatto della fistola; oppure mediante la fistulectomia, che consiste nella completa escissione del tramite fistoloso. Attualmente la fistulotomia è considerata la terapia di scelta nelle fistole trans-sfinteriche basse ed intrasfinteriche in quanto la fistulectomia comporta un’importante rimozione di tessuto, con tempi di guarigione assai più lunghi e sopratutto un rischio di danno agli sfinteri e conseguentemente rischio di incontinenza più elevato. Il trattamento delle fistole trans-sfinteriche alte è tuttora una sfida per il chirurgo, una lunga esperienza è in questo caso fondamentale. In genere si propende per il posizionamento all’interno del tramite di un setone che viene messo in tensione crescente ogni due-quattro settimane. La presenza del setone evita la formazione degli ascessi e promuove la fibrosi locale. Tra i possibili interventi chirurgici proposti per il trattamento delle fistole trans-sfinteriche quello più utilizzato è la chiusura dell’orifizio fistoloso interno mediante lembi o flap di mucosa anale o rettale. Tuttavia nelle fistole complesse può essere necessaria la diversione fecale con creazione di colostomia o ileostomia temporanea. La sospensione del fumo facilita la guarigione delle fistole.

Nel caso di occlusioni o sub-occlusioni ricorrenti la terapia chirurgica prevede la resezione di tutto il tratto interessato o la stricturoplastica in caso di stenosi limitante. L’intervento di ileostomia definitiva è riservato ai pazienti con lesioni che interessano anche il retto, oltre al colon, non responsivi a terapia medica, incluse le terapie immunosoppressive e l’infliximab( anticorpi monoclonali). Colectomia e Proctocolectomia totale consentono di ripristinare la continuità intestinale mediante un’anastomosi ileorettale in caso di colectomia totale( asportazione totale del colon) o mediante un’anastomosi tra una tasca ileale ed il canale anale in caso di proctocolectomia totale. In questi casi è necessario che lo sfintere anale sia integro e valido e che il retto o l’ileo siano in grado di svolgere una funzione di serbatoio per le feci che in seguito alla colectomia sono liquide e particolarmente voluminose. Se si sceglie l’anastomosi ileorettale (IRA) è necessaria un’attenta valutazione del retto sia dal punto di vista del suo stato patologico, sia dal punto di vista del suo stato funzionale. La proctolectomia totale restitaurativa, asporta il retto e talora anche la mucosa di tipo rettale presente nel canale anale, onde evitare che residui della malattia possano essere motivo di recidive o di trasformazioni neoplastiche. Nell’eseguire la mucosectomia( taglio della mucosa)bisogna porre attenzione nel preservare l’integrità dello sfintere anale; la confezione della tasca ileale avviene secondo varie modalità ( a J, S, W..) seguendo tuttavia un principio, cioè quello di sezionare completamente la parete ileale lungo l’asse longitudinale e di anastomizzare tra loro i segmenti ileali scelti di una lunghezza idonea( dai 10 ai 15 cm) a costituire un serbatoio adeguato. Le difficoltà dell’intervento consistono soprattutto nel far sì che la tasca arrivi al piano perineale, per essere anastomizzata con il canale anale senza eccessiva trazione.

L’asportazione totale del colon abolisce la funzione di riassorbimento dell’acqua, degli eletroliti e quella di trattenimento del contenuto fecale che si traduce in un aumento del volume fecale, nella presenza di feci liquide e nell’aumento del numero di defecazioni giornaliere e notturne( fino a sei). Il sintomo più frequente è quello del soiling, cioè di piccoli imbrattamenti fecali sopratutto notturni, dovuti alla caduta del tono basale del canale anale. Tali inconvenienti sono passibili di un graduale miglioramento con il passare dei mesi, dopo l’intervento grazie al progressivo adattamento funzionale che sia il retto che la pouch subiscono. La tasca ileale va incontro a modificazioni epiteliali con appiattimento dei villi, aumento della profondità delle cripte e metaplasia mucipara. A carico di essa può anche insorgere un’infiammazione , la cosiddetta pouchite, che determina un aumento delle scariche giornaliere, la presenza di sangue nelle feci, dolori addominali, febbre e dolori articolari. Il fenomeno è in genere acuto e particolarmente grave in quei pazienti affetti da colite ulcerosa con colangite primitiva sclerosante. Il metronidazolo rappresenta il farmaco di scelta ed è notevolmente efficace su questo tipo di infiammazione.